NTSB Investigation: Cellphone use and lack of proper lookout leads to fatal collision

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The National Transportation Safety Board (NTSB) has published an investigation report into an incident where distraction and failure to maintain a proper lookout caused a 2024 fatal collision​ between a bulk carrier and towing vessel near Lynchburg, Texas.

What happened

On July 19, 2024, at 1404 central daylight time, a bulk carrier and a towing vessel were inbound in the Houston Ship Channel near Lynchburg, Texas, when they collided. The towing vessel capsized and sank with five crewmembers on board. Four were recovered by a good Samaritan vessel, and the fifth crewmember was later found deceased in the wreckage.

One crewmember sustained serious injuries, and another sustained minor injuries. An undetermined amount of oil was released into the Houston Ship Channel from the sunken vessel. Total damages, including salvage of the towing vessel and pollution mitigation, were estimated at $3.7 million. The bulk carrier sustained no damage.

According to the NTSB, distraction by personal electronic devices involved in at least 10 marine casualties between 2009 and 2024. 

Analysis

The investigation identified the following safety issues:

  • Failure to maintain a proper lookout.
  • Distraction caused by the nonoperational use of personal electronic devices.

The investigation excluded the following as causal factors:

  • Crew complements and mariner credentialing: The Houston Pilot, the bridge team of the bulk carrier, and the captain of the towing vessel were appropriately credentialed. The bulk carrier’s crew complement met the requirements of its minimum safe manning document, while the towing vessel’s crew complement met the applicable manning requirements.
  • Fatigue: The captain of the towing vessel reported getting 6.5 hours of sleep the night before the casualty and had been off duty for the previous 11 days.
  • Traffic density and VTS traffic management: Although the Houston Ship Channel, particularly the Lynchburg precautionary area, has a high traffic density compared with other waterways, the amount of traffic at the time of the casualty was typical for the channel. The traffic would not have been unmanageable for the pilot of the bulk carrier or the captain of the towing vessel, given their experience navigating the channel. The VTS traffic manager also responded to the bulk carrier’s pilot in a timely manner and provided accurate vessel traffic information for the area.

The investigation therefore concluded that crew complements and mariner credentialing, fatigue, and traffic density and VTS traffic management were not factors in the casualty.

There was no evidence that the captain of the towing vessel or the pilot or crew of the bulk carrier were impaired by alcohol or other tested-for drugs. However, the evidence was limited because the captain of the towing vessel was not tested for alcohol, alcohol testing of the pilot and crew of the bulk carrier was conducted more than two hours after the casualty, and drug testing of the bulk carrier’s crew was not conducted in accordance with applicable DOT procedures.

Maintaining a proper lookout and situation awareness

The pilot and bridge team aboard the bulk carrier and the captain of the towing vessel did not maintain an adequate level of situation awareness before the collision. Situation awareness is the mental picture of a vessel’s position and the conditions around it, based on the perception and understanding of information gathered from the operating environment.

This understanding allows operators to make informed decisions and anticipate future events or required actions.

Regulations and established maritime practice require vessels to maintain a proper lookout for safe navigation. Maintaining a proper lookout by sight and sound is a fundamental requirement for safe navigation, regardless of a vessel’s size or activity.

Rule 5 of the Convention on the International Regulations for Preventing Collisions at Sea (COLREGs) requires every vessel to maintain a proper lookout by sight and hearing, as well as by all available means appropriate to the prevailing circumstances and conditions, to make a full appraisal of the situation and the risk of collision.

A proper lookout by suitably trained crewmembers is essential for determining the risk of collision. Effective use of available bridge-team resources, including visual scanning, radar, electronic chart systems, and AIS, improves collective situation awareness and contributes to safe navigation. Maintaining a proper lookout provides crews with the means to maintain effective situation awareness.

Probable cause

The National Transportation Safety Board determined that the probable cause of the collision between the bulk carrier and towing vessel was the loss of situation awareness by the pilot, bridge team, and captain of the towing vessel due to a failure to maintain a proper lookout.

Contributing to the pilot’s inadequate lookout was distraction caused by extended, nonoperational use of a personal cell phone. Contributing to the pilot’s nonoperational cell phone use was the lack of a prohibition against the use of personal electronic devices by pilots while actively directing the movement of a vessel.

Recommendations

To the US Coast Guard:

Prohibit the nonoperational use of personal electronic devices by persons directing the movement of a vessel through the waterways under your jurisdiction.

To the American Pilots’ Association:

Develop and implement guidance prohibiting nonoperational use of personal electronic devices by pilots actively directing the movement of a vessel and encourage your member associations to adopt such guidance in their operational rules and policies.

source : safety4sea

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