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Case study: Fatal accident during ro-ro cargo loading
Britannia P&I Club has published its BSAFE Incident Case Study based on the UK MAIB Accident Report 16/2024, detailing a fatal accident during ro-ro cargo loading operations.
During ro-ro cargo loading operations, a crew member acting as banksman suffered fatal crush injuries after becoming trapped between a semi-trailer and part of the ships structure. The crew member was standing in an unsafe area, and the driver positioning the semi-trailer had lost sight of the crew member at the time of the incident.
Incident overview
Background of ship and voyage details
The vessel was a freight-only ro-ro cargo vessel carrying unaccompanied semi-trailers. Cargo operations were performed using shoreside tractor units, which drove on board, collected or delivered semi-trailers, and pushed them into marked stowage spaces on the vehicle decks. This activity was controlled by the ship’s crew, with an experienced crew member designated as ‘banksman’ providing manoeuvring instructions to the shoreside drivers.
The vessel had several vehicle decks, including the upper vehicle deck where the accident occurred. The forward end of that deck was located beneath the accommodation and included a row of stowage spaces (Numbered 17-21 in Figure 3) enclosed on three sides by bulkheads and adjacent ship structure. These forward corner spaces presented a challenge because there were limited safe areas for a banksman to stand clear of a moving semi-trailer while still maintaining visual contact with the tractor unit driver.
Prior to the incident, some near misses involving the unsafe positioning of personnel had been formally reported to the ship operator. This had resulted in a fleet wide ‘Safety Flash’, along with recommended preventative measures as identified by the Designated Person Ashore. However, follow-up and close-out of the introduction of the identified measures was not completed.
The deck was painted with lane lines to guide trailer positioning. A wider painted yellow strip had been added by the crew along one side of vehicle lane 21. This was intended to help preserve access to a nearby crew access door and to discourage trailers from being parked too close to the bulkhead. However, the strip was not physically segregated from the vehicle lane and was not protected by a barrier, kerb, or refuge.
What happened
The vessel had completed discharge and was loading semi-trailers for the return passage. Cargo was being loaded simultaneously on more than one vehicle deck. On the upper vehicle deck, the bosun was leading the cargo operation, assisted by two deck ratings.
The forward row of the upper deck was being loaded across the vessel. The bosun acted as banksman for the semi-trailers being pushed into position. The deck ratings supported the operation by placing trestles, preparing lashings, and securing trailers once they had been positioned.
A tractor unit drove onto the upper vehicle deck pulling a semi-trailer. To push the trailer into stowage space 21, the driver turned the tractor unit, rotated the driving seat to face the trailer, and began the reversing/pushing manoeuvre under the direction of the bosun. The driver initially established visual contact with the bosun. The bosun signalled for the driver to push the semi-trailer towards the stowage space. As the manoeuvre continued, the driver focused on aligning the trailer within the lane markings. The driver’s view was restricted by the trailer, and visual contact with the bosun was lost.
The driver did not stop when visual contact was lost. This reflected a local practice that had developed for loading partially enclosed spaces: the banksman was expected to move out of sight to a position behind an adjacent trailer and then use a whistle signal to stop the trailer when it reached its final position. This practice had become routine, but it was not formally documented or supported by a task-specific risk assessment.
The semi-trailer was pushed into the stowage space. It came to rest slightly angled and encroached onto the painted walkway area. Shortly afterwards, one of the deck ratings noticed that the trailer had been parked partly over the painted strip and then saw the bosun trapped between the rear of the trailer and a protruding structural beam.
The crew raised the alarm and moved the semi-trailer to release the bosun. First aid and CPR were commenced, and emergency medical services attended. Despite these efforts, the bosun did not survive.
source : safety4sea
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